En 2015 el Presidente Obama sorprendió al anunciar su iniciativa de desarrollo de la médicina de precisión con una inversion de 215$ millones. Sin embargo, los primeros datos clínicos indican que el objetivo es cualquier cosa menos sencillo.
La Medicina de Precisión y el Plan del Presidente
¿En qué consiste la medicina de precisión? Pues es el nuevo modelo médico de moda. Consiste en la personalización total de la atención sanitaria. Como concepto es espectacular, ya que la idea es basar la atención médica en las características personales (genética, ambiente, estilo de vida) de cada paciente para poder ofrecerle la estrategia con mayor probabilidad de éxito. En pocas palabras, medicina diseñada a la medida de las necesidades de cada persona.
En este modelo tienen un peso muy importante los test genéticos para conocer las características del genoma del paciente y poder ofrecerle la mejor opción de tratamiento.
La Iniciativa para el desarrollo de la Medicina de Precisión busca generar la evidencia científica para poder llevar el concepto a la práctica clínica.
El Presidente Obama anunció en el Debate del estado de la Unión de enero de 2015 un plan de inversiones de 215$ millones a ejecutar a partir de 2016 para desarrollar la inciativa. El plan está basado en tres pilares principales:
- El Instituto Nacional para la Salud (NIH) recibe 130$ millones para desarrollar crear una base de datos gigantesca con una cohorte de al menos un millón de voluntarios, de los que se obtendrían datos médicos, fisiólógicos y genéticos que estaría disponible para investigadores.
- El Instituto Nacional del Cancer recibe 70$ millones para la búsqueda de marcadores oncológicos que puedan llevar al desarrollo de tratamientos para el cáncer más personalizados.
- Finalmente la FDA recibe 10$ millones para el desarrollo de las bases de datos, la regulación y el control de la privacidad de los datos.
La iniciativa ha sido controvertida desde el principio, ya que muchos investigadores consideran que con este presupuesto no hay ni para empezar en un proyecto tan ambicioso.
Primeros datos en Cardiología de Precisión
JAMA acaba de publicar un estudio espectacular que nos permite hacernos una idea de cómo funciona hoy el concepto de medicina de precisión aplicado a la práctica clínica. Es un estudio de Cardiología, así que son nuestros primeros datos en cardiología de precisión.
En este estudio se valoró la asociación entre la presencia de variantes genéticas relacionadas con el desarrollo de arritmias y los datos de la historia clínica electrónica en un grupo de 2022 pacientes en los que se estudió la presencia de variaciones en los genes SCN5A y KCNHS, que sabemos son genes relacionados con los sindromes de Brugada y con el QT largo y por tanto con la muerte súbita.
Los autores encontraron variantes en estos genes en 223 pacientes (11% del total de la cohorte). Dentro de este grupo de pacientes, 63 tenían variantes genéticas que fueron consideradas por los laboratorios como potencialmente causantes de enfermedad. Sin embargo no se encontró una tasa mayor de arritmias en los portadores de estas variantes genéticas. En un análisis de 1270 pacientes en los que se tenía ECG tampoco se encontraron alteraciones de la duración del QT entre los portadores de variantes genéticas. En un análisis específico de los 63 pacientes con variantes potencialmente patogénicas sólo un 35% tenían algún dato en la historia o el ECG relacionado con arritmias y solo 2 tenian un QT corregido superior a 500 ms. En realidad la gran mayoría de sujetos con variaciones en estos dos genes no había tenido nunca ningún problema médico.
La conclusión es sencilla. El analisis genético no aportó nada en la valoración de estos pacientes en principio susceptibles a la aparición de arritmias.
Los problemas de la medicina de precisión
En uno de sus posts en CardioBrief el bloguero Larry Husten hace un análisis fantástico del estudio de JAMA de los problemas que a día de hoy tiene la aplicación de test genéticos en poblaciones amplias no seleccionadas. Es decir, los problemas que a día de hoy tiene la medicina de precisión.
- El primero de los problemas es metodológico. Se emplearon tres laboratorios distintos para hacer los análisis genéticos. La variabilidad fue enorme. De hecho cada laboratorio reportó variantes genéticas muy distintas. Lo que indica que hay un trabajo ingente por hacer en la reproducibilidad y estandarización de los resultados.
- Pero el principal problema es ético. En teoría habría que informar a un paciente si se encuentra algún problema que potencialmente pueda afectar a su salud. En este caso, el hallazgo de variantes genéticas asociadas a dos enfermedades que están asociadas al desarrollo de muerte súbita parece lo suficientemente importante para informar al paciente. Y en este caso para alarmarlo sin necesidad.
- Todavía no tenemos datos suficientes para valorar cuándo una alteración en el genoma va a producir un efecto en el fenotipo. Hay muchos otros factores implicados que todavía no se comprenden bien. Así que hemos sobreestimado la penetrancia de un rasgo genético en el fenotipo. En nuestros pacientes del JAMA, no tenemos forma de saber cuál de estas variaciones genéticas van a dar problemas en clínica. Probablemente sólo algunas. No sabemos todavía que hacer con los pacientes. A los que acabamos de informar que tienen algunas variantes en sus genes que podrían ser causa de muerte súbita. Casi nada.
En resumen, mucho por hacer
No cabe duda que el concepto de medicina de precisión es absolutamente fantástico. Pero a día nuestra situación actual es más o menos como la de un estudiante de secundaria que puede pronunciar las palabras pero en realidad no entiende el concepto. Mucho por hacer para que se aplicable a la práctica clínica. Y al paciente concreto, que es su objetivo. Pero el reto es espectacular…
Deja un comentario